Απόφραξη Δακρυϊκού Πόρου σε Βρέφη & Ενήλικες: Συμπτώματα & Θεραπεία

Γράφει ο Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO, Χειρουργός Οφθαλμίατρος

Περιεχόμενα σελίδας

1. Πώς αποχετεύονται φυσιολογικά τα δάκρυα;
2. Δακρύζει το μάτι: φταίει πάντα ο πόρος;
3. Συγγενής απόφραξη στα βρέφη
4. Επίκτητη απόφραξη στους ενήλικες
5. Συμπτώματα στους ενήλικες
6. Διάγνωση
7. Θεραπεία στους ενήλικες
8. Μετά την ασκορινοστομία
9. Τι μπορείτε να κάνετε μέχρι την οριστική λύση
10. Πότε να εξεταστείτε
11. Συχνές Ερωτήσεις

Απόφραξη δακρυϊκού πόρου είναι το μερικό ή πλήρες φράξιμο του συστήματος που αποχετεύει τα δάκρυα από το μάτι προς τη μύτη. Τα δάκρυα δεν έχουν πού να πάνε, λιμνάζουν και ξεχειλίζουν στο μάγουλο, ενώ συχνά το μάτι βγάζει βλέννα και παθαίνει επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις. Είναι πολύ συχνή στα βρέφη, όπου συνήθως ανοίγει μόνη της μέσα στον πρώτο χρόνο, και στους ενήλικες μετά τα 50, όπου η οριστική λύση είναι κατά κανόνα χειρουργική.

Πώς αποχετεύονται φυσιολογικά τα δάκρυα;

Τα δάκρυα παράγονται συνεχώς από τον δακρυϊκό αδένα, που βρίσκεται κάτω από το εξωτερικό μέρος του άνω βλεφάρου, και από πολλούς μικρούς αδένες στα βλέφαρα και τον επιπεφυκότα. Απλώνονται στην επιφάνεια του ματιού με κάθε ανοιγόκλειμα, ένα μέρος τους εξατμίζεται και το υπόλοιπο πρέπει να φύγει. Η διαδρομή της αποχέτευσης έχει τέσσερα τμήματα:

1. Τα δακρυϊκά σημεία: δύο μικροσκοπικές τρύπες, μία στο πάνω και μία στο κάτω βλέφαρο, στη γωνία προς τη μύτη. Φαίνονται με γυμνό μάτι αν τραβήξετε ελαφρά το κάτω βλέφαρο
2. Τα δακρυϊκά σωληνάρια: δύο λεπτοί αγωγοί μήκους περίπου ενός εκατοστού που ξεκινούν από τα σημεία και ενώνονται
3. Ο δακρυϊκός ασκός: μια μικρή δεξαμενή μέσα σε οστέινο βοθρίο, στο πλάι της ρίζας της μύτης
4. Ο ρινοδακρυϊκός πόρος: ο σωλήνας που κατεβαίνει μέσα από το οστό και εκβάλλει στο εσωτερικό της μύτης, κάτω από την κάτω ρινική κόγχη

Γι’ αυτό τρέχει η μύτη όταν κλαίμε και γι’ αυτό μερικές φορές νιώθουμε στον λαιμό τη γεύση ενός κολλυρίου. Η αποχέτευση δεν γίνεται απλώς με τη βαρύτητα. Κάθε ανοιγόκλειμα λειτουργεί σαν αντλία: ο μυς των βλεφάρων συμπιέζει τα σωληνάρια και τον ασκό και σπρώχνει τα δάκρυα προς τα κάτω. Αυτό σημαίνει ότι το μάτι μπορεί να δακρύζει είτε επειδή ο σωλήνας είναι φραγμένος είτε επειδή η αντλία δεν δουλεύει, για παράδειγμα όταν το κάτω βλέφαρο είναι χαλαρό.

Δακρύζει το μάτι: φταίει πάντα ο πόρος;

Όχι, και αυτό είναι το πρώτο που πρέπει να ξεκαθαριστεί, γιατί η θεραπεία είναι εντελώς διαφορετική. Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες:

• Παράγονται πάρα πολλά δάκρυα. Το μάτι ερεθίζεται και δακρύζει αντανακλαστικά. Η συχνότερη αιτία είναι, παραδόξως, η ξηροφθαλμία: η επιφάνεια στεγνώνει, το μάτι «παραγγέλνει» έκτακτα δάκρυα και αυτά ξεχειλίζουν. Το ίδιο κάνουν η βλεφαρίτιδα, η αλλεργία, μια βλεφαρίδα που γυρίζει προς τα μέσα ή ένα ξένο σώμα
• Τα δάκρυα δεν αποχετεύονται. Η παραγωγή είναι φυσιολογική, αλλά κάπου στη διαδρομή υπάρχει στένωση ή απόφραξη, ή το βλέφαρο δεν εφάπτεται σωστά στο μάτι

Μερικά στοιχεία προσανατολίζουν. Όταν φταίει η αποχέτευση, το δάκρυ κυλά στο μάγουλο ακόμη και σε κλειστό χώρο, το μάτι συχνά κολλάει το πρωί και το πρόβλημα αφορά συνήθως το ένα μάτι. Όταν φταίει ο ερεθισμός, υπάρχει κάψιμο ή αίσθημα άμμου, το δάκρυσμα χειροτερεύει στο διάβασμα, στην οθόνη και στον αέρα, και αφορά συνήθως και τα δύο μάτια. Οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν συχνά. Μια γενικότερη εικόνα θα βρείτε στο άρθρο γιατί δακρύζει το μάτι.

Συγγενής απόφραξη στα βρέφη

Γιατί συμβαίνει

Ο ρινοδακρυϊκός πόρος σχηματίζεται στην εμβρυϊκή ζωή σαν συμπαγές κορδόνι που σταδιακά αποκτά αυλό, από πάνω προς τα κάτω. Το τελευταίο σημείο που ανοίγει είναι η εκβολή του στη μύτη, όπου σε πολλά νεογέννητα παραμένει μια λεπτή μεμβράνη. Υπολογίζεται ότι ένα στα δέκα περίπου μωρά, και σύμφωνα με ορισμένες μελέτες έως και ένα στα πέντε, έχει κάποιου βαθμού απόφραξη τις πρώτες εβδομάδες. Δεν πρόκειται για δυσπλασία ούτε για κάτι που έκανε λάθος η μητέρα στην εγκυμοσύνη.

Πώς φαίνεται

Τα συμπτώματα ξεκινούν συνήθως από τη δεύτερη με τρίτη εβδομάδα ζωής, όταν αρχίζει η κανονική παραγωγή δακρύων:

• το μάτι είναι μόνιμα υγρό, με δάκρυ που κυλά χωρίς το μωρό να κλαίει
• κιτρινωπή τσίμπλα, ιδίως μετά τον ύπνο, και βλεφαρίδες που κολλούν
• το λευκό του ματιού παραμένει λευκό. Αυτό είναι το στοιχείο που το ξεχωρίζει από την επιπεφυκίτιδα
• ερεθισμένο δέρμα στα βλέφαρα από τη συνεχή υγρασία
• τα συμπτώματα χειροτερεύουν με το κρύο, τον αέρα και το συνάχι

Τι κάνουμε τον πρώτο χρόνο

Σε εννέα στα δέκα παιδιά η μεμβράνη ανοίγει μόνη της μέχρι τα πρώτα γενέθλια, τα περισσότερα μάλιστα μέσα στο πρώτο εξάμηνο. Γι’ αυτό η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική:

• Καθαρισμός: σκουπίζετε τις εκκρίσεις με γάζα βρεγμένη σε βρασμένο, χλιαρό νερό ή φυσιολογικό ορό, από τη μύτη προς τα έξω
• Μάλαξη του δακρυϊκού ασκού: με καθαρά χέρια και κομμένα νύχια, τοποθετείτε τον δείκτη στο πλάι της μύτης, ακριβώς δίπλα στη γωνία του ματιού, πιέζετε σταθερά και σύρετε προς τα κάτω, κατά μήκος της μύτης. Πέντε με δέκα κινήσεις, τρεις με τέσσερις φορές την ημέρα, για παράδειγμα σε κάθε άλλαγμα πάνας. Η πίεση που δημιουργείται μέσα στον πόρο βοηθά να σπάσει η μεμβράνη. Ζητήστε να σας δείξουμε την κίνηση στο ιατρείο, γιατί το απλό χάδι στο δέρμα δεν έχει αποτέλεσμα
• Αντιβιοτικές σταγόνες: μόνο όταν οι εκκρίσεις γίνουν πυώδεις και πολλές, για λίγες ημέρες. Δεν ανοίγουν τον πόρο και η συνεχής χρήση τους δεν έχει νόημα

Πότε χρειάζεται καθετηριασμός

Αν τα συμπτώματα επιμένουν γύρω στους 12 μήνες, προγραμματίζεται καθετηριασμός. Μια πολύ λεπτή μεταλλική μήλη περνά από το δακρυϊκό σημείο μέχρι τη μύτη και διανοίγει τη μεμβράνη. Γίνεται με σύντομη γενική αναισθησία, διαρκεί λίγα λεπτά και το παιδί γυρίζει σπίτι την ίδια ημέρα. Η επιτυχία ξεπερνά το 90% όταν γίνεται έγκαιρα και μειώνεται όσο μεγαλώνει το παιδί, γι’ αυτό δεν συνιστούμε αναμονή πέρα από τους 12 με 15 μήνες. Αν ο πρώτος καθετηριασμός δεν αποδώσει, μπορεί να επαναληφθεί με διαστολή του πόρου με μπαλονάκι ή με τοποθέτηση λεπτού σωλήνα σιλικόνης για μερικούς μήνες.

Πότε το δακρυσμένο μάτι του μωρού είναι επείγον

• κόκκινο, ζεστό, σκληρό πρήξιμο ανάμεσα στο μάτι και τη μύτη, με ή χωρίς πυρετό: πρόκειται για λοίμωξη του δακρυϊκού ασκού
• γαλαζωπό εξόγκωμα στην ίδια θέση από τη γέννηση: κύστη του ασκού, που μπορεί να δυσκολέψει και την αναπνοή
• δάκρυσμα μαζί με έντονη ενόχληση στο φως και κερατοειδή που δείχνει μεγάλος ή θολός: πρέπει να αποκλειστεί το συγγενές γλαύκωμα, μια σπάνια αλλά σοβαρή πάθηση
• κόκκινο μάτι με πολύ πύον τις πρώτες ημέρες ζωής

Επίκτητη απόφραξη στους ενήλικες

Στους ενήλικες η απόφραξη εγκαθίσταται αργά, μέσα σε μήνες ή χρόνια, και σπάνια υποχωρεί από μόνη της. Η αιτία εξαρτάται από το ύψος της βλάβης.

Στένωση των δακρυϊκών σημείων

Τα μικρά στόμια στενεύουν ή κλείνουν με την ηλικία, με τη χρόνια βλεφαρίτιδα, με την πολυετή χρήση ορισμένων κολλυρίων, για παράδειγμα για το γλαύκωμα, ή μετά από ιογενείς λοιμώξεις. Συχνά το σημείο είναι ανοιχτό αλλά έχει απομακρυνθεί από το μάτι, επειδή το κάτω βλέφαρο χαλάρωσε και γύρισε προς τα έξω (εκτρόπιο), οπότε δεν «πίνει» το δάκρυ.

Απόφραξη των σωληναρίων

Προκαλείται από τραύμα στη γωνία του ματιού, από ερπητικές λοιμώξεις, από ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα ή από χρόνια λοίμωξη του ίδιου του σωληναρίου. Η τελευταία δίνει ένα πολύ χαρακτηριστικό κόκκινο, διογκωμένο σημείο με κιτρινωπό έκκριμα και περνιέται συχνά επί μήνες για επιπεφυκίτιδα που δεν γιατρεύεται.

Απόφραξη του ρινοδακρυϊκού πόρου

Είναι η συχνότερη μορφή. Ο πόρος στενεύει προοδευτικά από χρόνια ήπια φλεγμονή και ίνωση, χωρίς σαφή αιτία. Εμφανίζεται κυρίως μετά τα 50 και είναι σαφώς συχνότερη στις γυναίκες, πιθανότατα επειδή το οστέινο κανάλι τους είναι ανατομικά στενότερο. Άλλες αιτίες είναι η χρόνια ρινίτιδα και ιγμορίτιδα, οι πολύποδες, τα κατάγματα της μύτης και του προσώπου, οι προηγούμενες επεμβάσεις στη μύτη, η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, η ακτινοβολία και, σπάνια, ένας όγκος. Η εμφάνιση αίματος στα δάκρυα ή ενός σκληρού ογκιδίου πάνω από το ύψος της γωνίας του ματιού χρειάζεται πάντα απεικονιστικό έλεγχο.

Συμπτώματα στους ενήλικες

• συνεχές δάκρυσμα που κυλά στο μάγουλο και χειροτερεύει στο κρύο και στον αέρα
• θόλωση της όρασης από τη λίμνη των δακρύων, ιδίως στο διάβασμα και στην οδήγηση
• βλεννώδεις ή πυώδεις εκκρίσεις και βλέφαρα που κολλούν το πρωί
• «επιπεφυκίτιδες» που υποτροπιάζουν μόλις σταματήσουν οι σταγόνες
• ερεθισμός και έκζεμα στο δέρμα του κάτω βλεφάρου από το συνεχές σκούπισμα
• μαλακό εξόγκωμα στη γωνία προς τη μύτη, που όταν πιεστεί βγάζει βλέννα από το δακρυϊκό σημείο
• θάμπωμα των γυαλιών και κοινωνική ενόχληση, επειδή οι άλλοι νομίζουν ότι κλαίτε

Οξεία δακρυοκυστίτιδα

Όταν ο ασκός είναι φραγμένος, το στάσιμο περιεχόμενό του μολύνεται εύκολα. Η οξεία λοίμωξη εκδηλώνεται με έντονο πόνο, κοκκίνισμα και σκληρό πρήξιμο ανάμεσα στο μάτι και τη μύτη, που μπορεί να απλωθεί στο μάγουλο και να συνοδεύεται από πυρετό. Χρειάζεται άμεση έναρξη αντιβιοτικών από το στόμα, και μερικές φορές παροχέτευση του αποστήματος. Η λοίμωξη υποχωρεί, αλλά όσο ο πόρος μένει κλειστός θα επανέρχεται, γι’ αυτό μετά το επεισόδιο προγραμματίζεται η οριστική επέμβαση.

Ένας φραγμένος και μολυσμένος ασκός αποτελεί επίσης πηγή μικροβίων δίπλα στο μάτι. Γι’ αυτό πριν από κάθε ενδοφθάλμια επέμβαση, όπως του καταρράκτη, η απόφραξη με εκκρίσεις πρέπει να έχει τακτοποιηθεί.

Διάγνωση

Η εξέταση γίνεται στο ιατρείο και δεν απαιτεί προετοιμασία.

• Εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία: ελέγχουμε το ύψος της λίμνης των δακρύων, τη θέση και το άνοιγμα των δακρυϊκών σημείων, τη χαλαρότητα του κάτω βλεφάρου, την ποιότητα των δακρύων και την ύπαρξη βλεφαρίτιδας ή άλλης αιτίας ερεθισμού
• Δοκιμασία εξαφάνισης της χρωστικής: μια σταγόνα φλουορεσκεΐνης μπαίνει και στα δύο μάτια. Φυσιολογικά σε πέντε λεπτά έχει σχεδόν φύγει. Αν στο ένα μάτι παραμένει έντονη, η αποχέτευση εκεί υστερεί. Είναι το βασικό τεστ και στα παιδιά, γιατί δεν ενοχλεί καθόλου
• Διαβατότητα με ορό: μετά από αναισθητική σταγόνα, μια λεπτή αμβλεία βελόνα εισάγεται στο δακρυϊκό σημείο και διοχετεύεται φυσιολογικός ορός. Αν τον νιώσετε στον λαιμό, ο δρόμος είναι ανοιχτός. Αν γυρίσει πίσω, υπάρχει απόφραξη, και από ποιο σημείο επιστρέφει καταλαβαίνουμε σε ποιο ύψος βρίσκεται. Η εξέταση είναι λίγο άβολη αλλά όχι επώδυνη
• Έλεγχος της μύτης: ρινοσκόπηση ή ενδοσκόπηση, συχνά σε συνεργασία με ωτορινολαρυγγολόγο, για στραβό διάφραγμα, πολύποδες ή φλεγμονή
• Απεικόνιση: αξονική τομογραφία ή ειδική ακτινογραφία με σκιαγραφικό, όταν υπάρχει ιστορικό τραύματος, υποψία όγκου ή προηγούμενη αποτυχημένη επέμβαση

Θεραπεία στους ενήλικες

Οι σταγόνες, τα μασάζ και οι πλύσεις δεν ανοίγουν έναν πόρο που έχει κλείσει από ίνωση. Τα αντιβιοτικά περιορίζουν τις εκκρίσεις προσωρινά, αλλά δεν λύνουν το πρόβλημα. Η θεραπεία εξαρτάται από το σημείο της απόφραξης.

Διάνοιξη των δακρυϊκών σημείων

Όταν το πρόβλημα είναι μόνο ένα στενό στόμιο, διευρύνεται με μια μικρή επέμβαση λίγων λεπτών με τοπική αναισθησία στο ιατρείο. Αν το κάτω βλέφαρο είναι χαλαρό ή γυρισμένο προς τα έξω, διορθώνεται με σύσφιξη, ώστε το δακρυϊκό σημείο να ξαναβρεί τη θέση του και η αντλία να δουλέψει.

Ασκορινοστομία

Όταν είναι φραγμένος ο ρινοδακρυϊκός πόρος, η λύση είναι να παρακαμφθεί. Στην ασκορινοστομία δημιουργείται ένα νέο, άμεσο άνοιγμα ανάμεσα στον δακρυϊκό ασκό και το εσωτερικό της μύτης, αφαιρώντας ένα μικρό τμήμα του οστού που τους χωρίζει. Γίνεται με δύο τρόπους:

• Εξωτερική: μέσω μιας τομής περίπου ενός εκατοστού στο πλάι της μύτης, που επουλώνεται σχεδόν αόρατα. Είναι η κλασική μέθοδος, με ποσοστά επιτυχίας πάνω από 90%
• Ενδοσκοπική: εξ ολοκλήρου μέσα από τη μύτη, με ενδοσκόπιο, χωρίς καμία τομή στο δέρμα. Έχει ταχύτερη ανάρρωση, επιτρέπει να διορθωθούν ταυτόχρονα προβλήματα της μύτης και στα έμπειρα χέρια δίνει παρόμοια αποτελέσματα

Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία ή με τοπική και μέθη, διαρκεί περίπου μία ώρα και ο ασθενής φεύγει την ίδια ή την επόμενη ημέρα. Συχνά τοποθετείται ένας λεπτός σωλήνας σιλικόνης που κρατά ανοιχτό το νέο πέρασμα όσο επουλώνεται. Δεν φαίνεται, δεν ενοχλεί και αφαιρείται στο ιατρείο μετά από 6 έως 12 εβδομάδες. Η επιλογή της τεχνικής γίνεται από τον χειρουργό που εξειδικεύεται στις δακρυϊκές οδούς, με βάση την ανατομία της μύτης και το ιστορικό σας.

Όταν είναι φραγμένα τα σωληνάρια

Η μερική στένωση αντιμετωπίζεται με διαστολή και προσωρινό σωλήνα σιλικόνης. Όταν η απόφραξη είναι πλήρης και εκτεταμένη, τοποθετείται ένας μόνιμος μικρός γυάλινος σωλήνας που οδηγεί τα δάκρυα από τη γωνία του ματιού κατευθείαν στη μύτη. Απαιτεί τακτική φροντίδα, αλλά είναι η μόνη λύση σε αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις.

Μετά την ασκορινοστομία

• μικρή αιμορραγία από τη μύτη τις πρώτες 2 με 3 ημέρες είναι αναμενόμενη
• δεν φυσάτε τη μύτη για 1 με 2 εβδομάδες και φτερνίζεστε με ανοιχτό στόμα
• αποφεύγετε τα ζεστά ροφήματα και το ζεστό μπάνιο τις πρώτες ημέρες, καθώς και το σκύψιμο, την άρση βάρους και την έντονη άσκηση για δύο εβδομάδες
• χρησιμοποιείτε τις σταγόνες στο μάτι και το ρινικό σπρέι ή τις πλύσεις με ορό που θα σας δοθούν
• η επιστροφή σε εργασία γραφείου γίνεται συνήθως σε μία εβδομάδα
• το δάκρυσμα μπορεί να συνεχιστεί όσο υπάρχει το οίδημα και ο σωλήνας. Το τελικό αποτέλεσμα κρίνεται μετά την αφαίρεσή του

Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες. Η συχνότερη αιτία αποτυχίας είναι να κλείσει ξανά το νέο άνοιγμα από ουλώδη ιστό μέσα στους πρώτους μήνες, κάτι που συμβαίνει σε λιγότερους από 1 στους 10 ασθενείς και μπορεί να διορθωθεί με επανεπέμβαση.

Τι μπορείτε να κάνετε μέχρι την οριστική λύση

• ταμπονάρετε τα δάκρυα με καθαρό χαρτομάντιλο αντί να σκουπίζετε προς τα κάτω, γιατί το τράβηγμα χαλαρώνει περισσότερο το βλέφαρο
• προστατέψτε το δέρμα με μια λεπτή στρώση ουδέτερης αλοιφής
• φορέστε γυαλιά που κλείνουν στα πλάγια όταν φυσάει ή κάνει κρύο
• φροντίστε τη βλεφαρίτιδα και την ξηροφθαλμία, που προσθέτουν δάκρυα σε ένα σύστημα που ήδη δεν τα αποχετεύει
• αντιμετωπίστε την αλλεργική ρινίτιδα και τη χρόνια ιγμορίτιδα

Πότε να εξεταστείτε

Αν το μάτι σας δακρύζει σταθερά εδώ και εβδομάδες, αν κολλάει το πρωί ή αν οι «επιπεφυκίτιδες» επανέρχονται, μια εξέταση με έλεγχο διαβατότητας δείχνει σε λίγα λεπτά αν φταίει ο πόρος, το βλέφαρο ή η επιφάνεια του ματιού. Για βρέφος με δακρυσμένο μάτι, η πρώτη επίσκεψη χρησιμεύει για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να μάθετε σωστά τη μάλαξη. Αν εμφανιστεί κόκκινο, επώδυνο πρήξιμο δίπλα στη μύτη, ζητήστε να εξεταστείτε την ίδια ημέρα. Τηλέφωνο ιατρείου 210 677 0007 ή φόρμα επικοινωνίας.

Συχνές Ερωτήσεις

Ιατρικός έλεγχος: Δρ. Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO