Επιαμφιβληστροειδική Μεμβράνη: Συμπτώματα, Διάγνωση & Θεραπεία

Γράφει ο Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO, Χειρουργός Οφθαλμίατρος

Περιεχόμενα σελίδας

1. Τι είναι η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη;
2. Πόσο συχνή είναι;
3. Αίτια: γιατί σχηματίζεται;
4. Συμπτώματα
5. Με τι μπορεί να μπερδευτεί;
6. Διάγνωση
7. Στάδια και εξέλιξη
8. Θεραπεία
9. Τι αποτέλεσμα να περιμένετε
10. Κίνδυνοι και επιπλοκές
11. Επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη και επέμβαση καταρράκτη
12. Ερωτήσεις που αξίζει να κάνετε πριν αποφασίσετε
13. Ζώντας με μια μεμβράνη που παρακολουθείται
14. Πότε να εξεταστείτε
15. Συχνές Ερωτήσεις

Η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη είναι ένα πολύ λεπτό, διαφανές στρώμα ινώδους ιστού που αναπτύσσεται πάνω στην επιφάνεια της ωχράς κηλίδας, δηλαδή στο κέντρο του αμφιβληστροειδούς. Όταν η μεμβράνη συρρικνώνεται, τραβά και ζαρώνει τον αμφιβληστροειδή από κάτω, με αποτέλεσμα θολή και παραμορφωμένη κεντρική όραση. Είναι συχνή μετά τα 60, διαγιγνώσκεται με OCT και, όταν ενοχλεί, αφαιρείται χειρουργικά.

Τι είναι η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη;

Ο αμφιβληστροειδής είναι ο φωτοευαίσθητος χιτώνας που καλύπτει το εσωτερικό του ματιού, κάτι σαν το φιλμ μιας παλιάς φωτογραφικής μηχανής. Στο κέντρο του βρίσκεται η ωχρά κηλίδα, μια περιοχή διαμέτρου λίγων χιλιοστών που είναι υπεύθυνη για την καθαρή, λεπτομερή όραση: το διάβασμα, την αναγνώριση προσώπων, την οδήγηση. Για να δουλέψει σωστά, η ωχρά πρέπει να είναι απολύτως λεία και επίπεδη.

Η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη σχηματίζεται όταν κύτταρα μεταναστεύουν και πολλαπλασιάζονται πάνω σε αυτή την επιφάνεια, δημιουργώντας ένα φύλλο ιστού που μοιάζει με διαφανή μεμβράνη τροφίμων. Στην αρχή είναι τόσο λεπτή που δεν επηρεάζει τίποτα. Με τον χρόνο όμως μπορεί να παχύνει και να συσπαστεί, όπως συσπάται μια ουλή στο δέρμα. Τότε ο αμφιβληστροειδής από κάτω ρυτιδώνεται, παχαίνει και χάνει το φυσιολογικό του βαθούλωμα στο κέντρο.

Στη βιβλιογραφία και στα πορίσματα των εξετάσεων θα τη συναντήσετε με πολλά ονόματα: επιωχρική μεμβράνη, ρυτίδωση της ωχράς, ωχροπάθεια δίκην σελοφάν, ή με τα αγγλικά αρχικά ERM. Όλα περιγράφουν την ίδια κατάσταση σε διαφορετικό βαθμό βαρύτητας.

Πόσο συχνή είναι;

Πρόκειται για ένα από τα συχνότερα ευρήματα στην ωχρά κηλίδα. Κάποιου βαθμού μεμβράνη ανιχνεύεται σε περίπου 1 στους 10 ανθρώπους άνω των 60 ετών, και το ποσοστό ανεβαίνει όσο προχωρά η ηλικία. Οι περισσότεροι δεν θα το μάθουν ποτέ αν δεν κάνουν οπτική τομογραφία, γιατί η μεμβράνη τους είναι λεπτή και δεν δίνει συμπτώματα. Σε 2 με 3 στους 10 ασθενείς αφορά και τα δύο μάτια, συνήθως όχι στον ίδιο βαθμό.

Αίτια: γιατί σχηματίζεται;

Ιδιοπαθής μεμβράνη

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει άλλη πάθηση στο μάτι και η μεμβράνη ονομάζεται ιδιοπαθής. Ο κύριος υπεύθυνος είναι η φυσιολογική γήρανση του υαλοειδούς, του ζελέ που γεμίζει το εσωτερικό του ματιού. Με την ηλικία το υαλοειδές ρευστοποιείται και αποκολλάται από τον αμφιβληστροειδή, μια διαδικασία που λέγεται οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς. Καθώς ξεκολλά, μπορεί να αφήσει πίσω του υπολείμματα ή να προκαλέσει μικροσκοπικές ρήξεις στην εσωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς, από όπου κύτταρα βγαίνουν και στρώνονται πάνω στην ωχρά.

Δευτεροπαθής μεμβράνη

Σε άλλους ασθενείς η μεμβράνη είναι συνέπεια μιας άλλης κατάστασης που προκάλεσε φλεγμονή ή επούλωση μέσα στο μάτι:

• ρωγμή ή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, καθώς και οι θεραπείες τους με laser ή κρυοπηξία
• διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
• απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς
• ενδοφθάλμια φλεγμονή (ραγοειδίτιδα)
• τραυματισμός του ματιού
• προηγούμενη ενδοφθάλμια επέμβαση

Οι δευτεροπαθείς μεμβράνες εμφανίζονται και σε νεότερες ηλικίες και συχνά είναι παχύτερες. Η πρόγνωσή τους εξαρτάται κυρίως από την υποκείμενη πάθηση.

Παράγοντες κινδύνου

Ο σημαντικότερος παράγοντας είναι η ηλικία. Ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, η ύπαρξη μεμβράνης στο άλλο μάτι και το ιστορικό επεμβάσεων ή φλεγμονών. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη σχέση με την κούραση των ματιών, το διάβασμα, τις οθόνες ή τη διατροφή, και δεν υπάρχει κάτι που θα μπορούσε να είχε κάνει ο ασθενής για να την αποφύγει.

Συμπτώματα

Η εικόνα ποικίλλει πολύ. Μια λεπτή μεμβράνη μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα σε έλεγχο ρουτίνας. Όταν όμως αρχίζει να έλκει την ωχρά, εμφανίζονται χαρακτηριστικά ενοχλήματα:

• Παραμόρφωση των εικόνων (μεταμορφοψία): οι ευθείες γραμμές, όπως τα πλακάκια, οι κάσες των παραθύρων ή οι σειρές ενός κειμένου, φαίνονται κυματιστές ή σπασμένες. Είναι το πιο τυπικό σύμπτωμα
• Θολή κεντρική όραση: δυσκολία στο διάβασμα μικρών γραμμάτων που δεν διορθώνεται με αλλαγή γυαλιών
• Διαφορετικό μέγεθος εικόνας: τα αντικείμενα φαίνονται μεγαλύτερα ή μικρότερα με το πάσχον μάτι σε σχέση με το άλλο, κάτι που δυσκολεύει τη συνεργασία των δύο ματιών
• Διπλό είδωλο με το ένα μάτι ή αίσθηση ότι τα γράμματα «πατάνε το ένα πάνω στο άλλο»
• Κόπωση στο διάβασμα και ανάγκη να κλείνει το ένα μάτι

Η περιφερική όραση δεν επηρεάζεται. Η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη δεν προκαλεί πόνο, κοκκίνισμα ή δακρύρροια, και δεν οδηγεί σε πλήρη τύφλωση. Επειδή το άλλο μάτι συχνά καλύπτει το πρόβλημα, πολλοί το ανακαλύπτουν τυχαία, όταν κλείσουν το καλό μάτι.

Πώς ελέγχετε μόνοι σας την παραμόρφωση

Το πλέγμα Amsler είναι ένα απλό τετραγωνισμένο χαρτί με μια τελεία στο κέντρο. Το κοιτάζετε με κάθε μάτι χωριστά, φορώντας τα γυαλιά της κοντινής όρασης, από απόσταση διαβάσματος. Αν οι γραμμές γύρω από την τελεία φαίνονται στραβές, λείπουν ή θολώνουν, υπάρχει κάτι στην ωχρά που πρέπει να ελεγχθεί. Το ίδιο τεστ χρησιμοποιούν και οι ασθενείς με εκφύλιση ωχράς κηλίδας, και είναι χρήσιμος τρόπος να παρακολουθείτε αν κάτι αλλάζει ανάμεσα στις επισκέψεις.

Με τι μπορεί να μπερδευτεί;

Η παραμόρφωση της κεντρικής όρασης δεν είναι αποκλειστικό γνώρισμα της μεμβράνης. Την ίδια ενόχληση προκαλούν:

• η υγρή μορφή της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς, που όμως εξελίσσεται γρήγορα και χρειάζεται άμεση θεραπεία με ενέσεις
• η οπή της ωχράς κηλίδας, όπου στο κέντρο λείπει ιστός και εμφανίζεται σκοτεινό σημείο
• η υαλοειδοωχρική έλξη, όπου το υαλοειδές μένει κολλημένο στο κέντρο και το τραβά προς τα εμπρός
• το οίδημα της ωχράς από διαβήτη ή απόφραξη φλέβας
• η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια, συνήθως σε νεότερους ασθενείς

Οι παθήσεις αυτές έχουν εντελώς διαφορετική θεραπεία και διαφορετικό βαθμό επείγοντος. Γι’ αυτό κάθε καινούργια παραμόρφωση χρειάζεται εξέταση μέσα σε λίγες ημέρες και όχι αναμονή μηνών.

Διάγνωση

Κλινική εξέταση

Μετά τη μέτρηση της όρασης, οι κόρες διαστέλλονται με σταγόνες και ο βυθός εξετάζεται στη σχισμοειδή λυχνία. Η μεμβράνη φαίνεται σαν γυαλιστερή αντανάκλαση πάνω στην ωχρά, και στις πιο προχωρημένες μορφές διακρίνονται οι πτυχές του αμφιβληστροειδούς και η παραμόρφωση των μικρών αγγείων. Ελέγχεται επίσης προσεκτικά η περιφέρεια, για να αποκλειστεί ρωγμή που θα μπορούσε να είναι η αιτία.

Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT)

Η OCT είναι η εξέταση που θέτει τη διάγνωση και καθορίζει την αντιμετώπιση. Είναι ανώδυνη, διαρκεί λίγα λεπτά και δίνει εικόνα των στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς σε εγκάρσια τομή, με ακρίβεια χιλιοστών του χιλιοστού. Στην OCT βλέπουμε τη μεμβράνη σαν λευκή γραμμή πάνω στην επιφάνεια, μετράμε το πάχος της ωχράς, ελέγχουμε αν διατηρείται το κεντρικό βοθρίο και αν έχουν διαταραχθεί τα εσωτερικά ή τα εξωτερικά στρώματα. Τα ευρήματα αυτά επιτρέπουν τη σταδιοποίηση και, κυρίως, δίνουν μια εκτίμηση για το πόσο μπορεί να ανακάμψει η όραση μετά από επέμβαση.

Εξίσου χρήσιμη είναι η σύγκριση των τομογραφιών στον χρόνο. Μια μεμβράνη που μένει ίδια επί δύο χρόνια αντιμετωπίζεται διαφορετικά από μία που παχαίνει από εξάμηνο σε εξάμηνο.

Άλλες εξετάσεις

Όταν υπάρχει υποψία αγγειακής πάθησης ή εκφύλισης, μπορεί να ζητηθεί OCT αγγειογραφία ή φλουοροαγγειογραφία. Η φωτογραφία βυθού χρησιμεύει για την τεκμηρίωση και τη σύγκριση.

Στάδια και εξέλιξη

Στα αρχικά στάδια η μεμβράνη είναι λεπτή, το βοθρίο διατηρείται και η όραση είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική. Στα ενδιάμεσα στάδια το βοθρίο ισοπεδώνεται, η ωχρά παχαίνει και εμφανίζεται παραμόρφωση. Στα προχωρημένα στάδια τα στρώματα του αμφιβληστροειδούς αποδιοργανώνονται και η όραση πέφτει σημαντικά.

Το καθησυχαστικό στοιχείο είναι ότι οι περισσότερες μεμβράνες δεν ακολουθούν όλη αυτή τη διαδρομή. Σε πολυετείς παρακολουθήσεις, η πλειονότητα παραμένει σταθερή, ένα μέρος επιδεινώνεται αργά και ένα μικρό ποσοστό υποχωρεί από μόνο του, όταν η μεμβράνη αποσπάται αυτόματα από την ωχρά. Αυτός είναι ο λόγος που η διάγνωση δεν σημαίνει αυτομάτως χειρουργείο.

Θεραπεία

Παρακολούθηση

Όταν η όραση είναι καλή και η παραμόρφωση δεν δυσκολεύει την καθημερινότητα, η σωστή επιλογή είναι η παρακολούθηση με OCT, συνήθως κάθε 6 έως 12 μήνες, και ο αυτοέλεγχος με το πλέγμα Amsler στο σπίτι. Δεν υπάρχουν σταγόνες, χάπια, συμπληρώματα διατροφής ή ασκήσεις που διαλύουν τη μεμβράνη ή σταματούν την εξέλιξή της. Ούτε η αλλαγή γυαλιών λύνει το πρόβλημα, αν και μια σωστή συνταγή βοηθά να αξιοποιηθεί η όραση που υπάρχει.

Πότε προτείνεται επέμβαση;

Η απόφαση δεν βασίζεται μόνο στην εικόνα της OCT, αλλά κυρίως στο πόσο ενοχλείται ο ασθενής. Χειρουργείο συζητάμε όταν:

• η όραση έχει πέσει σε βαθμό που δυσκολεύει το διάβασμα, την οδήγηση ή την εργασία
• η παραμόρφωση είναι έντονη και ενοχλητική, ακόμη κι αν η οπτική οξύτητα παραμένει σχετικά καλή
• η OCT δείχνει προοδευτική επιδείνωση από εξέταση σε εξέταση

Ο χρόνος έχει σημασία. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα όταν η επέμβαση γίνεται πριν η όραση πέσει πολύ και πριν διαταραχθούν μόνιμα τα στρώματα των φωτοϋποδοχέων. Η αναμονή «μέχρι να μη βλέπω καθόλου» δεν είναι καλή στρατηγική. Από την άλλη, δεν πρόκειται για επείγον χειρουργείο: υπάρχει άνεση εβδομάδων ή και μηνών για να προγραμματιστεί σωστά.

Η υαλοειδεκτομή με αφαίρεση μεμβράνης

Η επέμβαση λέγεται υαλοειδεκτομή. Γίνεται συνήθως με τοπική αναισθησία και ελαφριά μέθη, διαρκεί περίπου 30 έως 60 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια ημέρα. Μέσα από τρεις μικροσκοπικές οπές διαμέτρου μικρότερης του μισού χιλιοστού, που κατά κανόνα δεν χρειάζονται ράμματα, ο χειρουργός αφαιρεί το υαλοειδές και στη συνέχεια, με ειδική λαβίδα και υπό μεγάλη μεγέθυνση, πιάνει την άκρη της μεμβράνης και την αποκολλά από την ωχρά. Συχνά χρησιμοποιείται ειδική χρωστική για να φανεί καλύτερα ο ιστός, και αφαιρείται μαζί και η έσω αφοριστική μεμβράνη, το λεπτότερο εσωτερικό στρώμα του αμφιβληστροειδούς, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής.

Σε ασθενείς που έχουν ήδη αρχόμενο καταρράκτη, η αφαίρεσή του γίνεται συχνά στο ίδιο χειρουργείο, επειδή η υαλοειδεκτομή επιταχύνει ούτως ή άλλως τη θόλωση του φακού.

Μετά την επέμβαση

Το μάτι καλύπτεται για μία ημέρα και ακολουθεί αγωγή με σταγόνες για 3 έως 4 εβδομάδες. Τις πρώτες ημέρες είναι φυσιολογικά η αίσθηση ξένου σώματος, το κοκκίνισμα και η θολή όραση. Αν έχει τοποθετηθεί φυσαλίδα αέρα ή αερίου, η όραση θα είναι πολύ θολή μέχρι να απορροφηθεί, και στο διάστημα αυτό απαγορεύεται το ταξίδι με αεροπλάνο ή η ανάβαση σε μεγάλο υψόμετρο. Οι περισσότεροι επιστρέφουν σε εργασία γραφείου μέσα σε 1 με 2 εβδομάδες, ενώ η βαριά σωματική εργασία και το κολύμπι αποφεύγονται για περίπου ένα μήνα.

Τι αποτέλεσμα να περιμένετε

Η ανάρρωση της όρασης είναι αργή και αυτό είναι το πρώτο που πρέπει να γνωρίζει όποιος χειρουργείται. Ο αμφιβληστροειδής χρειάζεται χρόνο για να ξεδιπλωθεί: η βελτίωση συνεχίζεται για 6 έως 12 μήνες. Περίπου 7 με 8 στους 10 ασθενείς κερδίζουν δύο ή περισσότερες γραμμές στον πίνακα όρασης και οι περισσότεροι αναφέρουν σαφή μείωση της παραμόρφωσης.

Το δεύτερο που πρέπει να είναι ξεκάθαρο είναι ότι η όραση σπάνια επιστρέφει στο απόλυτα φυσιολογικό. Ένας μικρός βαθμός παραμόρφωσης συνήθως παραμένει, και το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται από το πόσο χρονών ήταν η μεμβράνη, πόσο καλή ήταν η όραση πριν και σε τι κατάσταση βρίσκονταν τα εξωτερικά στρώματα στην OCT. Ρεαλιστικός στόχος της επέμβασης είναι να σταματήσει η επιδείνωση και να βελτιωθεί ουσιαστικά η λειτουργική όραση, όχι να «γίνει το μάτι όπως ήταν στα 30».

Κίνδυνοι και επιπλοκές

Η σύγχρονη υαλοειδεκτομή είναι ασφαλής επέμβαση, όμως όπως κάθε χειρουργείο έχει κινδύνους που πρέπει να συζητηθούν πριν από την απόφαση:

• Καταρράκτης: είναι η συχνότερη συνέπεια. Στους περισσότερους ασθενείς που δεν έχουν ήδη χειρουργηθεί, ο φακός θολώνει μέσα στα επόμενα 1 με 2 χρόνια
• Ρωγμή ή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς: περίπου 1 με 2 στις 100 επεμβάσεις. Αντιμετωπίζεται, αλλά χρειάζεται νέα παρέμβαση
• Ενδοφθάλμια λοίμωξη: πολύ σπάνια, λιγότερο από 1 στις 1.000, αλλά σοβαρή
• Υποτροπή της μεμβράνης: σε μικρό ποσοστό, ακόμη χαμηλότερο όταν αφαιρείται και η έσω αφοριστική μεμβράνη
• Παροδική αύξηση της πίεσης ή μικρή αιμορραγία, που συνήθως υποχωρούν με αγωγή

Μετά το χειρουργείο, η ξαφνική πτώση της όρασης, ο έντονος πόνος, οι λάμψεις ή μια σκιά σαν κουρτίνα στο οπτικό πεδίο είναι λόγοι για άμεση επικοινωνία με τον οφθαλμίατρο.

Επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη και επέμβαση καταρράκτη

Πολλοί ασθενείς μαθαίνουν ότι έχουν μεμβράνη στον προεγχειρητικό έλεγχο για καταρράκτη, και αυτό είναι ένας από τους λόγους που η OCT της ωχράς αξίζει να γίνεται πριν από κάθε επέμβαση καταρράκτη. Η ύπαρξη μεμβράνης δεν απαγορεύει το χειρουργείο, επηρεάζει όμως δύο αποφάσεις. Η πρώτη αφορά τον τύπο του ενδοφακού: οι πολυεστιακοί φακοί προϋποθέτουν υγιή ωχρά για να αποδώσουν, οπότε σε μάτι με μεμβράνη προτιμάται συνήθως μονοεστιακός ή φακός εκτεταμένου βάθους εστίασης. Η δεύτερη αφορά τις προσδοκίες: αν μέρος της θολής όρασης οφείλεται στη μεμβράνη, η αφαίρεση του καταρράκτη θα βοηθήσει, αλλά δεν θα εξαφανίσει την παραμόρφωση.

Μετά την επέμβαση καταρράκτη, σε μάτια με μεμβράνη είναι λίγο συχνότερο το οίδημα της ωχράς, γι’ αυτό συχνά δίνονται αντιφλεγμονώδεις σταγόνες για μεγαλύτερο διάστημα και γίνεται επανέλεγχος με OCT τον πρώτο μήνα.

Ερωτήσεις που αξίζει να κάνετε πριν αποφασίσετε

Η απόφαση για υαλοειδεκτομή είναι προγραμματισμένη και έχετε χρόνο να ενημερωθείτε. Στη συζήτηση με τον οφθαλμίατρο ή τον χειρουργό αμφιβληστροειδούς είναι χρήσιμο να ρωτήσετε:

• Σε ποιο στάδιο βρίσκεται η μεμβράνη μου και έχει αλλάξει σε σχέση με την προηγούμενη OCT;
• Πόση από τη μείωση της όρασης οφείλεται στη μεμβράνη και πόση σε καταρράκτη ή άλλη αιτία;
• Τι βελτίωση είναι ρεαλιστική στη δική μου περίπτωση, με βάση τα εξωτερικά στρώματα της ωχράς;
• Θα γίνει ταυτόχρονα και αφαίρεση καταρράκτη;
• Θα χρειαστεί αέριο και, αν ναι, για πόσες ημέρες δεν θα μπορώ να ταξιδέψω με αεροπλάνο;
• Τι θα γίνει αν επιλέξω να περιμένω άλλους έξι μήνες;

Οι απαντήσεις βοηθούν να ζυγίσετε το όφελος απέναντι στον κίνδυνο με βάση τις δικές σας ανάγκες. Ένας άνθρωπος που διαβάζει και οδηγεί καθημερινά έχει διαφορετικό όριο ανοχής από κάποιον που δεν ενοχλείται στις δραστηριότητές του.

Ζώντας με μια μεμβράνη που παρακολουθείται

Για τους πολλούς ασθενείς που δεν χρειάζονται επέμβαση, η καθημερινότητα δεν αλλάζει. Μπορείτε να διαβάζετε, να δουλεύετε στον υπολογιστή, να γυμνάζεστε και να ταξιδεύετε χωρίς περιορισμούς, γιατί τίποτα από αυτά δεν επιδεινώνει τη μεμβράνη. Βοηθούν ο καλός φωτισμός στο διάβασμα, η ενημερωμένη συνταγή γυαλιών και ο έλεγχος με το πλέγμα Amsler μία φορά την εβδομάδα. Αν έχετε διαβήτη, η καλή ρύθμιση του σακχάρου προστατεύει συνολικά τον αμφιβληστροειδή. Και επειδή η μεμβράνη μπορεί να εμφανιστεί και στο άλλο μάτι, ο τακτικός έλεγχος αφορά πάντα και τα δύο.

Πότε να εξεταστείτε

Κλείστε ραντεβού αν οι ευθείες γραμμές σάς φαίνονται κυματιστές, αν τα γράμματα παραμορφώνονται ή αν το ένα μάτι βλέπει τα αντικείμενα σε διαφορετικό μέγεθος από το άλλο. Αν η παραμόρφωση εμφανίστηκε ξαφνικά, μέσα σε ημέρες, μην το αναβάλετε. Στο ιατρείο στο Νέο Ψυχικό η διάγνωση γίνεται στην ίδια επίσκεψη με OCT, και συζητάμε αν αρκεί η παρακολούθηση ή αν έχει έρθει η ώρα για επέμβαση. Τηλέφωνο 210 677 0007 ή φόρμα επικοινωνίας.

Συχνές Ερωτήσεις

Ιατρικός έλεγχος: Δρ. Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO