Στραβισμός: Αίτια, Συμπτώματα & Αντιμετώπιση

Γράφει ο Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO, Χειρουργός Οφθαλμίατρος

Περιεχόμενα σελίδας

1. Τι είναι ο στραβισμός;
2. Αίτια του στραβισμού
3. Συμπτώματα
4. Στραβισμός και αμβλυωπία
5. Πώς γίνεται η διάγνωση;
6. Αντιμετώπιση του στραβισμού
7. Στραβισμός στα παιδιά: πότε ανησυχούμε;
8. Πότε να δείτε οφθαλμίατρο
9. Οι τύποι του στραβισμού
10. Ψευδοστραβισμός: όταν τα μάτια μόνο φαίνονται στραβά
11. Στραβισμός στους ενήλικες και διπλωπία
12. Πρίσματα και βοτουλινική τοξίνη
13. Η χειρουργική επέμβαση αναλυτικά
14. Στερεοσκοπική όραση: γιατί έχει σημασία η ευθυγράμμιση
15. Στραβισμός και αυτοπεποίθηση
16. Τι περιλαμβάνει η εξέταση για στραβισμό
17. Πώς να βοηθήσετε το παιδί στη θεραπεία
18. Μύθοι για τον στραβισμό
19. Η μακροχρόνια παρακολούθηση
20. Συχνές Ερωτήσεις

Ο στραβισμός, γνωστός και ως αλληθωρισμός, είναι η κατάσταση κατά την οποία τα δύο μάτια δεν κοιτούν ταυτόχρονα προς την ίδια κατεύθυνση. Ενώ το ένα μάτι κοιτά τον στόχο, το άλλο αποκλίνει προς τα μέσα, προς τα έξω, προς τα πάνω ή προς τα κάτω. Εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά, αλλά αφορά και ενήλικες.

Τι είναι ο στραβισμός;

Για να βλέπουμε μία ενιαία, τρισδιάστατη εικόνα, οι έξι μύες που κινούν κάθε μάτι πρέπει να συνεργάζονται απόλυτα, ώστε και τα δύο μάτια να στρέφονται στο ίδιο σημείο. Ο εγκέφαλος συνδυάζει τις δύο εικόνες σε μία, λειτουργία που λέγεται διόφθαλμη όραση. Όταν η ευθυγράμμιση χαθεί, εμφανίζεται στραβισμός.

Ανάλογα με την κατεύθυνση της απόκλισης διακρίνεται σε:

• Εσωτροπία: το μάτι στρέφεται προς τα μέσα, προς τη μύτη.
• Εξωτροπία: το μάτι στρέφεται προς τα έξω.
• Υπερτροπία ή υποτροπία: το μάτι βρίσκεται ψηλότερα ή χαμηλότερα από το άλλο.

Ο στραβισμός μπορεί να είναι μόνιμος ή διαλείπων, δηλαδή να εμφανίζεται μόνο σε κούραση, αρρώστια ή όταν το παιδί κοιτά μακριά. Στα βρέφη υπάρχει επίσης ο ψευδοστραβισμός: η φαρδιά ρίζα της μύτης καλύπτει μέρος του λευκού του ματιού και δίνει την εντύπωση ότι τα μάτια «πάνε μέσα», ενώ στην πραγματικότητα είναι ευθυγραμμισμένα. Τη διάκριση την κάνει ο οφθαλμίατρος.

Αίτια του στραβισμού

Σε πολλές περιπτώσεις δεν βρίσκεται μία συγκεκριμένη αιτία. Οι συχνότεροι παράγοντες είναι:

• Κληρονομικότητα: ο στραβισμός είναι συχνότερος σε οικογένειες με ιστορικό στραβισμού ή αμβλυωπίας.
• Υπερμετρωπία: ένα παιδί με υψηλή υπερμετρωπία καταβάλλει μεγάλη προσπάθεια εστίασης για να δει καθαρά. Η προσπάθεια αυτή συνδέεται με σύγκλιση των ματιών και μπορεί να προκαλέσει προσαρμοστική εσωτροπία, συνήθως στην ηλικία 2-4 ετών.
• Μεγάλη διαφορά βαθμών ανάμεσα στα δύο μάτια, οπότε το ένα μάτι βλέπει θολά και «ξεφεύγει».
• Προωρότητα και χαμηλό βάρος γέννησης.
• Νευρολογικές παθήσεις και σύνδρομα, όπως η εγκεφαλική παράλυση.
• Κακή όραση στο ένα μάτι από άλλη αιτία, όπως συγγενής καταρράκτης ή πάθηση του αμφιβληστροειδούς.

Στους ενήλικες ο στραβισμός μπορεί να οφείλεται σε παράλυση ενός κρανιακού νεύρου, συχνά σε έδαφος διαβήτη ή υπέρτασης, σε θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια, σε τραύμα στην κόγχη ή σε απορρύθμιση ενός στραβισμού που υπήρχε από την παιδική ηλικία.

Συμπτώματα

Στα παιδιά το βασικό σημάδι είναι αυτό που βλέπουν οι γονείς: ένα μάτι που φεύγει, σταθερά ή κατά διαστήματα. Άλλα σημάδια είναι:

• κλείσιμο ή τρίψιμο του ενός ματιού, ιδίως στον ήλιο,
• γέρσιμο ή στροφή του κεφαλιού για να κοιτάξει το παιδί,
• αδεξιότητα ή δυσκολία στην εκτίμηση αποστάσεων.

Τα μικρά παιδιά σπάνια βλέπουν διπλά, γιατί ο εγκέφαλός τους «σβήνει» την εικόνα του ματιού που αποκλίνει. Οι ενήλικες αντίθετα εμφανίζουν συχνά διπλωπία, κούραση των ματιών, πονοκέφαλο και δυσκολία στο διάβασμα.

Στραβισμός και αμβλυωπία

Η αμβλυωπία, το λεγόμενο «τεμπέλικο μάτι», είναι η μειωμένη όραση σε ένα μάτι που δεν αναπτύχθηκε σωστά στην παιδική ηλικία, παρότι το ίδιο το μάτι είναι υγιές. Όταν ένα παιδί έχει στραβισμό, ο εγκέφαλος αγνοεί την εικόνα του ματιού που αποκλίνει για να αποφύγει τη διπλωπία. Αν αυτό συνεχιστεί, το μάτι δεν αναπτύσσει πλήρη όραση.

Η όραση ωριμάζει κυρίως μέχρι την ηλικία των 7-8 ετών. Όσο νωρίτερα αντιμετωπιστεί η αμβλυωπία, τόσο καλύτερα είναι τα αποτελέσματα. Αργότερα η βελτίωση είναι συνήθως περιορισμένη.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η εξέταση προσαρμόζεται στην ηλικία και περιλαμβάνει:

• μέτρηση της οπτικής οξύτητας κάθε ματιού με εικόνες ή γράμματα,
• δοκιμασία κάλυψης, όπου καλύπτεται εναλλάξ κάθε μάτι και παρατηρείται η κίνηση του άλλου,
• μέτρηση της γωνίας απόκλισης με πρίσματα,
• έλεγχο των κινήσεων των ματιών προς όλες τις κατευθύνσεις και της στερεοσκοπικής όρασης,
• μέτρηση της διάθλασης μετά από σταγόνες κυκλοπληγίας, που χαλαρώνουν την εστίαση και αποκαλύπτουν την πραγματική υπερμετρωπία,
• βυθοσκόπηση, για να αποκλειστεί πάθηση στο πίσω μέρος του ματιού.

Σε στραβισμό που εμφανίζεται ξαφνικά σε ενήλικα, μπορεί να χρειαστεί και νευρολογικός ή απεικονιστικός έλεγχος.

Αντιμετώπιση του στραβισμού

Στόχοι της θεραπείας είναι η καλή όραση σε κάθε μάτι, η ευθυγράμμιση των ματιών και, όπου είναι δυνατό, η αποκατάσταση της συνεργασίας τους. Η σειρά των μέτρων εξαρτάται από τον τύπο του στραβισμού και την ηλικία.

Γυαλιά

Είναι συχνά το πρώτο βήμα. Στην προσαρμοστική εσωτροπία, τα γυαλιά που διορθώνουν την υπερμετρωπία μπορεί να ευθυγραμμίσουν πλήρως τα μάτια χωρίς άλλη παρέμβαση. Πρέπει να φοριούνται συνεχώς, όπως ορίσει ο οφθαλμίατρος.

Κλείσιμο ματιού (patching)

Καλύπτεται με ειδικό αυτοκόλλητο το μάτι που βλέπει καλύτερα για ορισμένες ώρες την ημέρα, ώστε ο εγκέφαλος να «αναγκαστεί» να χρησιμοποιήσει το αμβλυωπικό μάτι. Σε ορισμένα παιδιά χρησιμοποιούνται εναλλακτικά σταγόνες που θολώνουν προσωρινά το καλό μάτι. Η θεραπεία χρειάζεται συνέπεια και τακτικούς ελέγχους.

Ασκήσεις

Οι ορθοπτικές ασκήσεις βοηθούν σε συγκεκριμένες μορφές, όπως η ανεπάρκεια σύγκλισης, όπου τα μάτια δυσκολεύονται να συγκλίνουν στο κοντινό διάβασμα. Δεν αντικαθιστούν τα γυαλιά ή το χειρουργείο όταν αυτά ενδείκνυνται.

Χειρουργική διόρθωση

Όταν ο στραβισμός επιμένει, η επέμβαση ενισχύει ή χαλαρώνει έναν ή περισσότερους από τους μύες που κινούν το μάτι. Το μάτι δεν αφαιρείται από την κόγχη και η επέμβαση γίνεται συνήθως ως ημερήσια νοσηλεία, στα παιδιά με γενική αναισθησία. Σε ορισμένους ασθενείς χρειάζεται δεύτερη επέμβαση, ενώ τα γυαλιά ή το patching συχνά συνεχίζονται και μετά. Στους ενήλικες η διόρθωση μπορεί να βελτιώσει τη διπλωπία και την εμφάνιση.

Στραβισμός στα παιδιά: πότε ανησυχούμε;

Στους πρώτους 3-4 μήνες ζωής είναι συνηθισμένο τα μάτια του βρέφους να αποκλίνουν περιστασιακά. Μετά την ηλικία αυτή κάθε απόκλιση χρειάζεται εξέταση. Κάθε παιδί πρέπει να εξεταστεί από οφθαλμίατρο τουλάχιστον μία φορά πριν από το σχολείο, ακόμη και χωρίς εμφανή πρόβλημα. Για το χρονοδιάγραμμα των ελέγχων δείτε το άρθρο για το πότε συστήνεται ο παιδοοφθαλμολογικός έλεγχος και τη σελίδα για την οφθαλμολογία παίδων.

Πότε να δείτε οφθαλμίατρο

• Αν το μάτι του παιδιού σας αποκλίνει μετά τον τέταρτο μήνα ζωής, έστω και περιστασιακά.
• Αν το παιδί κλείνει το ένα μάτι, γέρνει το κεφάλι ή πλησιάζει πολύ για να δει.
• Αν σε φωτογραφίες με φλας η μία κόρη φαίνεται λευκή ή διαφορετική από την άλλη. Αυτό χρειάζεται εξέταση χωρίς καθυστέρηση.
• Αν ως ενήλικας εμφανίσετε ξαφνικά διπλωπία ή στραβισμό, απευθυνθείτε την ίδια ημέρα, γιατί μπορεί να υποκρύπτεται νευρολογική αιτία.

Για εκτίμηση στραβισμού σε παιδιά και ενήλικες στο ιατρείο στο Νέο Ψυχικό, κλείστε ραντεβού.

Οι τύποι του στραβισμού

Ο στραβισμός περιγράφεται ανάλογα με την κατεύθυνση που αποκλίνει το μάτι και με το αν η απόκλιση είναι μόνιμη ή εμφανίζεται μόνο κάποιες στιγμές.

• Εσωτροπία: Το μάτι στρέφεται προς τα μέσα, προς τη μύτη. Είναι η πιο συχνή μορφή στα μικρά παιδιά.
• Εξωτροπία: Το μάτι στρέφεται προς τα έξω. Συχνά είναι διαλείπουσα και φαίνεται όταν το παιδί είναι κουρασμένο, αφηρημένο ή κοιτάζει μακριά.
• Υπερτροπία και υποτροπία: Το ένα μάτι είναι ψηλότερα ή χαμηλότερα από το άλλο. Συχνά συνοδεύεται από κλίση του κεφαλιού.

Βρεφική εσωτροπία

Εμφανίζεται τους πρώτους έξι μήνες της ζωής, με μεγάλη γωνία απόκλισης. Δεν διορθώνεται με γυαλιά και συνήθως χρειάζεται χειρουργική επέμβαση σε μικρή ηλικία, ώστε να δοθεί η ευκαιρία στον εγκέφαλο να αναπτύξει συνεργασία των δύο ματιών.

Διαθλαστική (προσαρμοστική) εσωτροπία

Εμφανίζεται συνήθως μεταξύ 2 και 4 ετών σε παιδιά με υπερμετρωπία. Η προσπάθεια του παιδιού να εστιάσει για να δει καθαρά «τραβά» τα μάτια προς τα μέσα. Τα σωστά γυαλιά μπορούν να ισιώσουν πλήρως τα μάτια, χωρίς επέμβαση. Γι’ αυτό είναι σημαντικό τα γυαλιά να φοριούνται όλη την ημέρα.

Διαλείπουσα εξωτροπία

Το ένα μάτι «φεύγει» προς τα έξω κάποιες στιγμές, συχνά στον ήλιο, όπου το παιδί κλείνει χαρακτηριστικά το ένα μάτι. Παρακολουθείται τακτικά και, αν η απόκλιση γίνεται πιο συχνή ή μεγαλύτερη, αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Ψευδοστραβισμός: όταν τα μάτια μόνο φαίνονται στραβά

Πολλά βρέφη έχουν φαρδιά ρίζα μύτης και μια πτυχή δέρματος στην εσωτερική γωνία των ματιών. Αυτό κρύβει μέρος του άσπρου του ματιού προς τη μύτη και δημιουργεί την εντύπωση ότι τα μάτια κοιτάζουν προς τα μέσα, ιδίως όταν το παιδί κοιτάζει στο πλάι. Ο ψευδοστραβισμός υποχωρεί καθώς αναπτύσσεται το πρόσωπο. Η διάκριση από τον πραγματικό στραβισμό όμως γίνεται μόνο με εξέταση, γι’ αυτό δεν πρέπει να υποθέτουμε ότι «θα περάσει» χωρίς να δει το παιδί οφθαλμίατρος.

Στραβισμός στους ενήλικες και διπλωπία

Όταν ο στραβισμός εμφανίζεται στην ενήλικη ζωή, ο εγκέφαλος δεν μπορεί πια να «σβήσει» την εικόνα του ενός ματιού όπως στα παιδιά. Το αποτέλεσμα είναι η διπλωπία, δηλαδή ο ασθενής βλέπει δύο εικόνες. Οι συχνότερες αιτίες είναι:

• Παράλυση κρανιακού νεύρου που κινεί τους μυς του ματιού, συχνά σε άτομα με διαβήτη ή υπέρταση λόγω μικροαγγειακής βλάβης. Πολλές από αυτές υποχωρούν μόνες τους σε λίγους μήνες.
• Θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια, όπου οι μύες του ματιού διογκώνονται και χάνουν την ελαστικότητά τους.
• Μυασθένεια, με διπλωπία και πτώση βλεφάρου που χειροτερεύουν στο τέλος της ημέρας.
• Επανεμφάνιση παιδικού στραβισμού που είχε ελεγχθεί για χρόνια.
• Τραυματισμός ή προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο μάτι.

Προσοχή: η αιφνίδια διπλωπία, ιδίως με πονοκέφαλο, πτώση βλεφάρου, διαστολή της κόρης ή άλλα νευρολογικά συμπτώματα, είναι επείγουσα και χρειάζεται εκτίμηση σε νοσοκομείο την ίδια μέρα.

Πρίσματα και βοτουλινική τοξίνη

Σε μικρές αποκλίσεις, κυρίως στους ενήλικες με διπλωπία, τα πρίσματα στα γυαλιά μετακινούν την εικόνα ώστε να ταιριάζει στα δύο μάτια και εξαφανίζουν τη διπλή εικόνα. Μπορούν να είναι προσωρινά, αυτοκόλλητα πάνω στον φακό, όσο περιμένουμε να σταθεροποιηθεί η κατάσταση, ή ενσωματωμένα στους φακούς.

Η βοτουλινική τοξίνη, γνωστή από τις αισθητικές παρεμβάσεις, χρησιμοποιείται και στον στραβισμό. Με ένεση σε έναν μυ του ματιού, τον χαλαρώνει προσωρινά ώστε το μάτι να ισιώσει. Είναι χρήσιμη σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως σε οξεία παράλυση νεύρου ή σε μικρές αποκλίσεις.

Η χειρουργική επέμβαση αναλυτικά

Η επέμβαση στραβισμού γίνεται στους μυς που κινούν το μάτι, στην εξωτερική επιφάνεια του βολβού. Το μάτι δεν «βγαίνει» από τη θέση του, όπως φοβούνται πολλοί. Ο χειρουργός αλλάζει τη θέση πρόσφυσης ενός ή περισσότερων μυών, ώστε να αδυνατίσει ή να ενισχύσει τη δράση τους και να ευθυγραμμιστούν τα μάτια.

• Αναισθησία: Στα παιδιά γίνεται με γενική αναισθησία. Στους ενήλικες μπορεί να γίνει και με τοπική.
• Διάρκεια: Συνήθως 30 λεπτά έως μία ώρα, ανάλογα με τον αριθμό των μυών.
• Νοσηλεία: Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι την ίδια μέρα.
• Μετά την επέμβαση: Το μάτι είναι κόκκινο και ενοχλεί για μερικές μέρες. Χορηγούνται σταγόνες και η κοκκινίλα υποχωρεί σε 2 με 3 εβδομάδες.
• Επιστροφή: Τα παιδιά γυρίζουν στο σχολείο σε περίπου μία εβδομάδα. Κολύμπι μετά από δύο εβδομάδες.

Σε ενήλικες μπορούν να χρησιμοποιηθούν ρυθμιζόμενα ράμματα, που επιτρέπουν μικρή διόρθωση της θέσης του ματιού λίγες ώρες μετά την επέμβαση, όταν ο ασθενής είναι ξύπνιος και συνεργάζεται. Σε ένα ποσοστό ασθενών χρειάζεται δεύτερη επέμβαση στο μέλλον, ιδίως στις μεγάλες ή σύνθετες αποκλίσεις.

Στερεοσκοπική όραση: γιατί έχει σημασία η ευθυγράμμιση

Όταν τα δύο μάτια κοιτάζουν στο ίδιο σημείο, ο εγκέφαλος συνδυάζει τις δύο ελαφρώς διαφορετικές εικόνες και δημιουργεί την αίσθηση του βάθους. Αυτή η στερεοσκοπική όραση μας βοηθά να πιάνουμε μια μπάλα, να βάζουμε νερό σε ποτήρι και να κρίνουμε αποστάσεις στην οδήγηση. Αναπτύσσεται στα πρώτα χρόνια της ζωής, γι’ αυτό η έγκαιρη ευθυγράμμιση των ματιών στα παιδιά δίνει τις καλύτερες πιθανότητες να αποκτήσουν καλή συνεργασία των δύο ματιών.

Στραβισμός και αυτοπεποίθηση

Ο στραβισμός επηρεάζει και την κοινωνική ζωή. Παιδιά μπορεί να δέχονται πειράγματα, ενώ ενήλικες αναφέρουν δυσκολία στη βλεμματική επαφή, σε συνεντεύξεις εργασίας ή σε φωτογραφίες. Η διόρθωση του στραβισμού στους ενήλικες δεν είναι «αισθητική πολυτέλεια»· αποκαθιστά τη φυσιολογική επικοινωνία και συχνά βελτιώνει και το οπτικό πεδίο. Ποτέ δεν είναι αργά για να συζητήσετε τις επιλογές σας.

Τι περιλαμβάνει η εξέταση για στραβισμό

Η εξέταση ξεκινά με παρατήρηση: πώς κρατά το παιδί το κεφάλι του, πώς κινούνται τα μάτια σε όλες τις κατευθύνσεις και αν η απόκλιση αλλάζει όταν κοιτάζει κοντά ή μακριά. Με τη δοκιμασία κάλυψης, όπου καλύπτεται εναλλάξ το ένα μάτι, ο οφθαλμίατρος βλέπει αν και πόσο κινείται το άλλο μάτι για να «πιάσει» τον στόχο. Η γωνία του στραβισμού μετριέται με πρίσματα, ώστε να σχεδιαστεί με ακρίβεια η θεραπεία.

Ακολουθεί έλεγχος της όρασης κάθε ματιού ξεχωριστά, της στερεοσκοπικής όρασης με ειδικές κάρτες και μέτρηση του βαθμού μετά από κυκλοπληγία. Τέλος, γίνεται βυθοσκόπηση, γιατί σπάνια ο στραβισμός είναι το πρώτο σημάδι ενός προβλήματος στο πίσω μέρος του ματιού. Στους ενήλικες με διπλωπία, μπορεί να χρειαστούν επιπλέον αιματολογικές εξετάσεις ή απεικόνιση του εγκεφάλου και των κογχών.

Πώς να βοηθήσετε το παιδί στη θεραπεία

• Κάντε τα γυαλιά μέρος της ρουτίνας, όπως το πλύσιμο των δοντιών: τα φοράει μόλις ξυπνήσει.
• Ενημερώστε τον δάσκαλο ή τη νηπιαγωγό, ώστε να ενθαρρύνουν το παιδί.
• Στις ώρες της κάλυψης, προτείνετε αγαπημένες δραστηριότητες με κοντινή δουλειά.
• Επιβραβεύστε τη συνέπεια με ένα απλό ημερολόγιο με αυτοκόλλητα.
• Μην παραλείπετε τους επανελέγχους, ακόμη κι όταν τα μάτια φαίνονται ίσια.

Μύθοι για τον στραβισμό

• «Θα ισιώσει μόνο του όταν μεγαλώσει». Ο πραγματικός στραβισμός δεν διορθώνεται μόνος του. Η αναμονή μπορεί να κοστίσει στο παιδί την όραση του ενός ματιού.
• «Το χειρουργείο γίνεται μόνο στα παιδιά». Η επέμβαση γίνεται με ασφάλεια σε κάθε ηλικία και στους ενήλικες βελτιώνει τη διπλωπία, το οπτικό πεδίο και την εμφάνιση.
• «Αν φορέσει γυαλιά, θα τα χρειάζεται για πάντα». Τα γυαλιά δεν δημιουργούν εξάρτηση. Ο βαθμός αλλάζει καθώς το παιδί μεγαλώνει και η συνταγή προσαρμόζεται.
• «Οι ασκήσεις ματιών διορθώνουν κάθε στραβισμό». Οι ορθοπτικές ασκήσεις βοηθούν σε συγκεκριμένες μορφές, όπως η ανεπάρκεια σύγκλισης, αλλά δεν διορθώνουν μια σταθερή απόκλιση.
• «Ο στραβισμός είναι μόνο αισθητικό πρόβλημα». Επηρεάζει την ανάπτυξη της όρασης, την αίσθηση του βάθους και, στους ενήλικες, προκαλεί διπλή εικόνα.

Η μακροχρόνια παρακολούθηση

Ακόμη και μετά από επιτυχημένη θεραπεία ή επέμβαση, τα παιδιά με στραβισμό χρειάζονται τακτικούς ελέγχους μέχρι να ολοκληρωθεί η ανάπτυξη της όρασης, γύρω στα 8 με 10 χρόνια. Η αμβλυωπία μπορεί να επανέλθει αν σταματήσει νωρίς η θεραπεία, και ο βαθμός των γυαλιών αλλάζει με την ηλικία. Στους ενήλικες, οι επισκέψεις προσαρμόζονται στην αιτία του στραβισμού και στη σταθερότητα της απόκλισης. Αν μετά από μια επέμβαση παρατηρήσετε ότι το μάτι αρχίζει ξανά να αποκλίνει ή εμφανίζεται διπλή εικόνα, κλείστε έκτακτο ραντεβού χωρίς να περιμένετε τον προγραμματισμένο έλεγχο. Η έγκαιρη εκτίμηση κάνει πάντα πιο απλή τη λύση.

Για ραντεβού καλέστε στο 210 677 0007.

Συχνές Ερωτήσεις

Ιατρικός έλεγχος: Δρ. Βασίλειος Σκουτέρης MD, FEBO